DBC Cliënt Aanmeldformulier 2023 Cliënt gegevensNaam Cliënt(Vereist) Voornaam Achternaam Adres(Vereist) Straatnaam & huisnummer Postcode Woonplaats E-mailadres(Vereist) Telefoon(Vereist)Geboorte Datum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Cliënt wordt voor de volgende intake aangemeld*(Vereist) Mentale intake € 385,00 Fysieke intake € 421,00 Multidisciplinaire intake € 799,00 Weer fit! traject € 3.995 *Bovengenoemde bedragen zijn vrijgesteld van BTW. Bij no show/annulering binnen 24 uur zijn wij genoodzaakt 50% van de intake kosten door te belasten.Arbeidsongeschiktheid van cliëntArbeidsongeschikt voor (dagen) Arbeidsongeschikt (%) Voor werk als Naam bedrijfsarts (indien bekend) Naam belangenbehartiger (indien bekend) Contracttype Vast Tijdelijk Zelfstandige Contracturen Ongeval Ja Nee Datum ongeval: DD MM JJJJ Doel interventie Functieherstel (verhogen belasting/belastbaarheid) Re-integratie naar eigen werk Anders Doel interventie anders: Omschrijving opmerkingen / eventuele bijzonderheden(geen medisch inhoudelijke info)Informatie betreffende de verwijzerBedrijfsnaam(Vereist) Contactpersoon, Functie E-mailadres(Vereist) TelefoonOpdrachtbevestiging DBC Intake te factureren aanBetalende partij(Vereist) Contactpersoon(Vereist) Adres Straat + huisnummer Postcode Woonplaats E-mailadres(Vereist) TelefoonKenmerk / dossiernummer Digitaal factuuradres Offerte en niet-medische rapportageOfferte en niet-medische rapportageWe versturen de offerte en niet-medische rapportage aan de te factureren partij met de verwijzer in CC. Als u dit niet wilt, kunt u dat hier aangeven: Alleen versturen naar de verwijzer HiddenAanvullende informatie t.b.v. facturatieHiddenOfferte versturen naar Offerte alleen versturen naar de verwijzer HiddenKenmerk/dossiernummerKenmerk/dossiernummer HiddenDigitaalfactuuradresDigitaalfactuuradres Niet Medische Rapportages (rapporteren aan)Ontvanger 1:Bedrijfsnaam Contactpersoon E-mailadres TelefoonNiet Medische Rapportages (rapporteren aan)Ontvanger 2:Bedrijfsnaam Contactpersoon E-mailadres TelefoonMedische Rapportages (rapporteren aan)Ontvanger 1:Bedrijfsnaam Contactpersoon E-mailadres TelefoonMedische Rapportages (rapporteren aan)Ontvanger 2:Bedrijfsnaam Contactpersoon TelefoonE-mailadres VerklaringDit formulier is ingevuld door(Vereist) Cliënt Verwijzer Opdrachtgever Toestemming Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.Door het aanvinken van dit selectievakje gaat u akkoord met de algemene voorwaarden van DBC en geeft u aan dat u het formulier naar waarheid heeft ingevuld.EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
