DBC Cliënt Aanmeldformulier Cliënt gegevensNaam Cliënt(Vereist) Voornaam Achternaam Adres(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode E-mailadres(Vereist) Telefoon(Vereist)Geboorte Datum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Cliënt wordt voor de volgende intake aangemeld*(Vereist) Mentale intake - Herstel arbeidsverzuim € 385,00 Fysieke intake - Herstel arbeidsverzuim € 280,00 Multidisciplinaire intake - Herstel arbeidsverzuim € 665,00 Multidisciplinaire intake - Herstel na ongeval € 799,00 Weer fit! traject – Hersteltraject < 6 maanden na datum ongeval € 3.995 *Bovengenoemde bedragen zijn vrijgesteld van BTW. Bij no show/annulering binnen 24 uur zijn wij genoodzaakt 50% van de intake kosten door te belasten.Arbeidsongeschiktheid van cliëntArbeidsongeschikt voor (dagen) Arbeidsongeschikt (%) Voor werk als Contracturen Contracttype Vast Tijdelijk Omschrijving opmerkingen / eventuele bijzonderheden(geen medisch inhoudelijke info)Informatie betreffende de verwijzerBedrijfsnaam(Vereist) Contactpersoon, Functie E-mailadres(Vereist) TelefoonOpdrachtbevestiging DBC Intake te factureren aanJuridisch opdrachtgever(Vereist) Contactpersoon(Vereist) Adres Straat + huisnummer Stad Postcode E-mailadres(Vereist) TelefoonAanvullende informatie t.b.v. facturatieOfferte versturen naar Offerte alleen versturen naar de verwijzer Kenmerk/dossiernummerKenmerk/dossiernummer DigitaalfactuuradresDigitaalfactuuradres Niet Medische Rapportages (rapporteren aan)Bedrijfsnaam Contactpersoon Adres Straat + huisnummer Stad Postcode E-mailadres TelefoonMedische Rapportages (rapporteren aan)Bedrijfsnaam Contactpersoon Adres Straat + huisnummer Stad Postcode E-mailadres TelefoonVerklaringDit formulier is ingevuld door(Vereist) Cliënt Verwijzer Opdrachtgever Toestemming Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.Door het aanvinken van dit selectievakje gaat u akkoord met de algemene voorwaarden van DBC en geeft u aan dat u het formulier naar waarheid heeft ingevuld.EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
